筑牢医保基金“防洪坝” 管好患者“救命钱”

时间：2021-10-21 09:33:30　来源：太原日报

    多措并举管好基金

  医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系到医保制度可持续运行，更关系到整个社会和谐稳定。为此，我市出台“一法一案一细则”，即《医疗保障定点医药机构监管考核办法》《太原市医疗保障局医疗保障基金监管工作方案》《太原市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，建立完善“三机制一通道”，即部门联动机制、智能监控机制、第三方服务机制和举报投诉通道，形成医保部门上下联动、相关部门密切配合、群众监督举报全方位的监管新格局。

  出台《太原市医疗保障定点医药机构监管考核操作规程》，加强了经办机构内控建设，规范了智能监控管理流程和后续处理，实现监管考核有依据、监管行为有规范、监管评价有标准、监管岗位有制约、监管过程有记录、申诉纠错有途径、处理决定有审核。

  线上线下全程监管

  市医保局成立以来，保持打击欺诈骗保高压态势，依法查处违法使用医疗保障基金的行为，加大对违法行为惩戒力度，发现一起、查处一起，以“零容忍”的态度，依法严厉打击诈骗医保基金犯罪行为，切实保障人民群众的合法权益。其中，2020年11月，查处并通报山西滨海专业大药房连锁有限公司阳曲村店存在执业药师不在岗、中药饮片未分区摆放的行为；山西国邦大药房连锁有限公司许坦东街店存在处方药无处方销售、中药饮片未分区摆放的行为；太原尊安曙光药店有限公司存在大额消费未登记、无处方销售处方药的行为……截至目前，我市通报医保定点医药机构违规违约典型案例12期171起。

  作为国家首批医保智能监控示范点城市，我市加快医保智能监控系统建设，“药品进销存管理系统”和“生物识别实名就医认证系统”两大子系统上线运行。同时，应用医保大数据分析技术，对医保网上大厅、医保智能监控、医保业务系统等数据综合分析统计，如发病率分析、贫困人口分析、基金运行监测指标统计等，实现了对监控成果实时展示、筛选，统计。发挥医保智能监控室在基金监管、费用监控、稽核审查等方面的枢纽作用，对市、县两级定点医药机构进行网格化管理并开展动态实时监控，通过大数据排查及时精准发现违法违规疑点信息，集中受理违法违规行为投诉举报并统一分配各级稽核部门，实现了对全市定点医药机构违法违规行为“靶向”监管。

  截至目前，累计处理违规定点医药机构4535家次，追回医保基金本金及违约金2.097亿元，形成了打击欺诈骗保的高压态势。

  智能监控“心中有数”

  目前，全市共有审核备案定点医药卫生机构3624家。其中，医院213家、基层医疗卫生机构1459家、药店1952家。

  2019年5月，我市被确定为“全国医保智能监控示范点城市”。我市以完善医保智能监控系统建设为牵引，着力构建全过程联动、全方位覆盖的一体化智能监控体系，助推医保精细化管理，有效提高医保基金使用效率。采访中，有关负责人告诉记者：“其实，在患者看不到的地方，每一次诊疗行为都逃不过智能监管系统的‘法眼’。信息化建设和智能监控系统应用让医院医保管理更加精细化，通过定期情况通报、医保基金运行分析等，及时纠正出现的问题，让医院真正对医保基金监管做到‘心中有数’。”

  短评

  让每一分“救命钱”都用在刀刃上

  医保基金使用主体多、链条长，涉及定点医药机构、定点药店、参保人员、医保经办人员等众多环节，风险点多，监管难度大，违法使用、欺诈骗保时有发生。管好用好医保“救命钱”，事关重大。

  我市建立完善“三机制一通道”，即部门联动机制、智能监控机制、第三方服务机制和举报投诉通道，形成医保部门上下联动、相关部门密切配合、群众监督举报全方位监管新格局。可喜的是，今年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》在全国实施，这标志着医保基金监管工作进入法治化、专业化、规范化、常态化阶段。我市积极探索，不断完善制度，创新监管手段，构建起先进的智能监控体系，实现了大数据全方位、全流程、全环节智能监控，努力让每一分“救命钱”都用在刀刃上。

  医保基金的使用安全，关乎国家经济安全，关系医疗保障制度健康持续发展，关乎每一个人，更需要全社会共同维护。只有管得住、用得好，方能堵住骗保等医保基金使用漏洞，让医保新政惠及更多人。

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